Terminanfrage

    Persönliche Angaben






    Grund

    Überweisungsschein

    Hier haben Sie die Möglichkeit, uns vorab Ihren Überweisungsschein als Foto oder PDF zukommen zulassen.

    Klinische Angaben für Neupatienten

    Patientenfragebogen Blutungsneigung als Download zum Ausfüllen

    Patientenfragebogen Thromboseneigung als Download zum Ausfüllen

    Bitte füllen Sie den für Sie zutreffenden Fragebogen aus und bringen diesen ausgedruckt mit. Des weiteren benötigen wir einen gültigen Überweisungsschein, Ihren aktuellen Medikamentenplan und weitere Vorbefunde. Letztere ggfls. vom Hausarzt oder vom überweisenden Arzt anfordern und zum Termin mitbringen.

    Weitere Angaben zum aktuellen Vorstellungsgrund

    Hinweis

    Bitte beachten Sie, dass die Terminvergabe ausschließlich telefonisch erfolgt.

    Datenschutz

    Ich stimme zu, dass meine Angaben aus der Terminanfrage zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Ihre Daten werden in keinem Fall an Dritte weitergegeben, sondern ausschließlich intern genutzt, soweit dies zur Bearbeitung Ihrer Anfrage notwendig ist. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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